Reseña

Capítulo I. Definición y clasificación de la Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico de múltiple etiología, caracterizado por hiperglucemia crónica con implicaciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos, y las proteínas, resultantes de defectos en la secreción o en la acción de la insulina, o una combinación de ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes mellitus, a largo plazo está asociada a lesión microvascular (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica y vasculopatía periférica). La Diabetes Mellitus se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia. Se han identificado 4 categorías etiológicas de diabetes:
• Diabetes Mellitus Tipo 1: destrucción de células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina.
• Diabetes Mellitus Tipo 2: resistencia a la insulina, deficiencia relativa de insulina.
• Diabetes Mellitus Gestacional: resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del final del embarazo.
• Otros tipos específicos: defectos genéticos de célula β, defectos genéticos de acción de la insulina, alteraciones exocrinas del páncreas, inducida por medicamentos, endocrinopatías, infecciones.

Diabetes Mellitus Tipo 1
Es una enfermedad crónica que puede aparecer a cualquier edad, sin embargo suele ser más frecuente entre los 5 a 7 años de vida y en el periodo de máximo crecimiento en la adolescencia. Alrededor de 5-10% de los diabéticos tienen diabetes tipo 1. Se caracteriza por deficiencia de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas, que usualmente progresa a un estado de absoluta deficiencia de insulina.

Los marcadores de destrucción inmune de las células β incluyen autoanticuerpos de los islotes pancreáticos, de la insulina, glutámico ácido descarboxilasa y anticuerpos de tirosina- fosfatasa IA-2 y IA2beta. Algunos carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmune destructivo de las células β pancreáticas, lo cual se ha relacionado a factores ambientales, que han sido pobremente definidos. La velocidad de la destrucción de las células β es muy variable de un individuo a otro, y algunos pacientes avanzan rápidamente al cuadro clínico de diabetes, mientras en otros la evolución es más lenta. Típicamente tiene una aparición aguda con síntomas de diabetes, pérdida de peso, y tendencia a la cetoacidosis.

Diabetes Mellitus Tipo 2:
Es una enfermedad metabólica crónica en la que existe deficiencia relativa de insulina, que usualmente ocurre por resistencia a la acción de la misma a nivel del músculo, el tejido adiposo y el hígado; y/o por una respuesta inadecuada por parte de las células beta pancreáticas. Los factores de riesgo para el desarrollo la diabetes mellitus tipo 2 son obesidad, sedentarismo, antecedente familiar de diabetes mellitus, nutrición inadecuada, antecedente de ovario poliquístico, diabetes gestacional o antecedente de un producto macrosómico. La Diabetes Mellitus tipo 2 es precedida por un período de alteración de la homeostasis de la glucosa clasificado como trastorno de la glucosa en ayunas o trastorno de la tolerancia a la glucosa (denominado prediabetes). La obesidad en los niños está llevando a un problema aún más grave: la aparición temprana de Diabetes Mellitus tipo 2. Actualmente la Diabetes Mellitus tipo 2 es más frecuente que la Diabetes Mellitus tipo 1 en los niños de algunas partes del mundo, haciendo más difícil su diagnóstico diferencial.



Diabetes gestacional:
Es una alteración de la glucosa que se desarrolla durante el embarazo, y desaparece con el parto. Ocurre en el 3-10% de los embarazos, relacionándose con complicaciones obstétricas y perinatales como macrosomía fetal, polihidramnios, restricción del crecimiento intrauterino, hiperinsulinismo fetal, hipoglucemia neonatal, entre otras. Productos de madres con diabetes preexistente experimentan el doble de riesgo de lesiones durante el parto, el triple de probabilidad de un parto por cesárea, y 4 veces más riesgo de admisión a una unidad de cuidado intensivo neonatal, lo cual es directamente proporcional con el grado de hiperglucemia materna. La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede provocar hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. El cambio más notorio ocurre a partir de la semana 24, momento en el cual se deben iniciar las pruebas de detección de la Diabetes Gestacional.

Los programas de detección de las alteraciones del embarazo también llamados programas de control prenatal deben incluir de rutina un tamizaje para diabetes gestacional, anteriormente se realizaba el test de O’Sullivan que consistía en dar una carga de 50 gramos de glucosa, y medir la glicemia 1 hora después, a todas las mujeres embarazadas entre la semana 26 y 28, seguido de una carga de 100 gramos de glucosa y medición de la glicemia tres horas después para las mujeres con Test O’ Sullivan anormal (Glicemia mayor de 135 mg /dl). Hoy las nuevas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes publicadas en el 2011 establecen como prueba tamiz para diabetes gestacional la carga con 75 gramos de glucosa, con medición a la primera y segunda horas posteriores a dicha carga. Los puntos de corte establecidos son glucemia en ayunas mayor o igual a 92 mg/dL, glucemia a la 1 hora postcarga de 75 g mayor o igual a 180 mg/dL y glucemia a las 2 horas postcarga de 75 g mayor o igual a 153 mg/dL; el diagnóstico se hace con un solo de estos valores alterado, con lo cual se espera un aumento considerable de la incidencia de dicha entidad. Se debe hacer especial énfasis en dos recomendaciones adicionales mencionadas dentro de la misma publicación: las pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus gestacional deben ser tamizadas 6 a 12 semanas postparto para diabetes persistente; además, las mujeres con historia de diabetes mellitus gestacional deben recibir tamizaje para diabetes mellitus a lo largo de su vida y con una periodicidad de al menos cada 3 años.
Los factores de riesgo para diabetes gestacional, incluyen: edad maternal avanzada, obesidad, historia de diabetes gestacional o macrosomía, e historia familiar fuerte para diabetes. Estudios prospectivos han demostrado que al cabo de 10 años, del 10 al 60 % presentan una diabetes tipo 2 establecida y el 70% de las pacientes con Diabetes Gestacional repiten el trastorno en el siguiente embarazo.
Durante el puerperio, los médicos tienen una oportunidad única para recomendar cambios permanentes en el estilo de vida, para prevenir el progreso a diabetes mellitus tipo 2.
Otros tipos de Diabetes se presentan en la tabla 1.









Tabla 1. Otros tipos específicos de Diabetes
Defectos genéticos de la función de las células beta caracterizados por mutaciones en
1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF) 4 (MODY 1)
2. Glucocinasa (MODY 2)
3. HNF-1 (MODY 3)
4. Factor promotor de insulina (IPF) 1 (MODY 4)
5. HNF-1β (MODY 5)
6. NeuroD1 (MODY 6)
7. DNA mitocondrial
8. Conversión de proinsulina o insulina
Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia a la insulina de tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Síndromes de lipodistrofia
Enfermedades del páncreas exocrino
Pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa
Endocrinopatías
Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma
Inducida por fármacos o agentes químicos
Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas beta adrenérgicos, tiazidas, fenitoína, interferón alfa, inhibidores de proteasa, clozapina, antiadrenérgicos beta, inhibidores de la calcineurina como el Tacrolimus (especialmente asociado a diabetes mellitus postransplante renal).
Infecciones
Rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie
Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria
Síndrome del "hombre rígido", anticuerpos contra el receptor de insulina
Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a diabetes
Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader-Willi
Adaptado de American Diabetes Association, 2007